Postępowanie po skręceniu stawu skokowego. Protokół PEACE & LOVE 

Brzmi jak manifest hippisów z lat 60., a jest aktualny i dotyczy własnego ciała. Protokół PEACE & LOVE to najnowszy standard postępowania w skręceniu kostki i wynikających z niego konsekwencji.

Skręcenie kostki – mechanizm urazu

Staw skokowy jest stawem zawiasowym. Głęboką panewkę stawu skokowego tworzą dolne odcinki kości goleni – strzałki i piszczeli. Do panewki wchodzi główka stawowa utworzona przez bloczek kości skokowej. Kształt kości i otaczające ją mocne więzadła stanowią o stabilności tego stawu. Dźwiga on ciężar całego ciała, dlatego nietrudno o uraz w jego obrębie. Nacisk na kostkę jest tak duży, że torebka stawowa i więzadła stawowe ulegają rozciągnięciu, ale powierzchnie stawowe nie ulegają całkowitemu przemieszczeniu względem siebie. Szacuje się, że rocznie ten uraz dotyka 350 tysięcy pacjentów, co plasuje go na pierwszym miejscu, jeśli chodzi o kończynę dolną oraz wszystkie duże stawy.

Skręcenie jest urazem tkanek miękkich obejmujący więzadła i torebkę stawową. Ponad 90% przypadków to tzw. uraz supinacyjny, kiedy stopa wywija się w stronę zewnętrznej krawędzi. To częsty uraz sportowców, spowodowany nieprawidłowym przeniesieniem ciężaru ciała podczas biegu lub zeskoku z pewnej wysokości. Uraz suspinacyjny obejmuje zwykle stawy: piętowo-strzałkowe, skokowo-piętowe oraz skokowo-strzałkowe przednie. Znacznie rzadziej do urazu na skutek wywinięcia stopy do wewnątrz, czyli w sposób pronacyjny. W tym przypadku mamy do czynienia z naruszeniem więzadła piszczelowo-piętowego, piszczelowo-skokowego tylnego i trójgraniastego.

Myli się jednak ten, kto uważa, że skręcenia st.skokowego związane są wyłacznie ze sportową aktywnością fizyczną. Ten powszechny uraz może zdarzyć się podczas codziennych czynności, chociażby na skutek poślizgnięcia czy nieprawidłowej techniki chodu w obuwiu na wysokich obcasach. Duże znaczenie ma także popularyzacja turystyki górskiej, która niestety nie zawsze idzie w parze z wiedzą na temat warunków panujących na szlakach i konieczności dostosowania obuwia stabilizującego kostkę.

Charakter urazu i diagnostyka

Choć uszkodzenie więzadeł tworzących kostkę określa się jako lekki uraz, nie warto go bagatelizować. Zaniedbany lub źle leczony może skutkować ograniczeniem aktywności ruchowej na długi czas. Niestabilność stawu, wynikająca z nieprawidłowego postępowania pourazowego i nieodpowiedniej rehabilitacji, może doprowadzić do zmian zwyrodnieniowych, a w ostateczności – przekreślić sportową karierę czy zdrową pasję.

Objawy miejscowe tego urazu są bardzo wyraźne. W pierwszej kolejności pojawia się ostry ból, związany z próbą wykonania ruchu. Stan zapalny wywołuje znaczną opuchliznę i zaczerwienienie skóry.

Podstawą w diagnostyce urazów stawu skokowego jest badanie przedmiotowe. Pomocniczo wykonuje się testy wydolności wiązadeł i obrazowanie RTG oraz USG. Postępowanie z urazem zależy od jego stopnia.

  • Stopień I – służy do określania najlżejszych urazów, czyli niewielkiego naciągnięcia torebki stawowej i wiązadeł. Ból w tych urazach jest odczuwalny, ale nieznacznie. Obrzęk występuje tylko przy kostce, jest niewielki i szybko zanika.
  • Stopień II – określa umiarkowane urazy. Charakteryzuje się częściowym przerwaniem wiązadeł i torebki stawowej. Ból jest odczuwalny jako gwałtowny, początkowo silniejszy. Najczęściej uniemożliwia chodzenie. Obrzęki narastają szybko, pojawia się krwiak.
  • Stopień III – całkowite przerwanie wiązadeł i torebki stawowej – to najcięższe spośród urazów stawu skokowego. W pierwszej fazie urazu pacjent sygnalizuje ból o mniejszym natężeniu, niż w przypadku urazu stopnia II, ale ból utrzymuje się znacznie dłużej i wyraźnie narasta przy próbie chodu lub obciążenia stawu. Ból może zupełnie uniemożliwić pacjentowi poruszanie się. Obrzęk i krwiak są widoczne i rozległe – często obejmują cały staw, razem ze śródstopiem.

Leczenie i rehabilitacja

Postępowanie z urazem zależy od stopnia, jakim zostanie określony. W przypadku urazów pierwszego stopnia wiodący jest schemat PRICE:

  • Protection – zabezpieczenie – czyli minimalizacja ryzyka powtórnego urazu bolącego miejsca;
  • Rest – odpoczynek – polega na znalezieniu takiej pozycji ciała, w której ból odczuwany jest najmniej lub wcale. Dzięki ograniczeniu naciągnięcia nadwyrężonych tkanek w sposób naturalny ułatwia się im odpoczynek i regenerację. Im częściej da się stosować “bezbolesną” pozycję, tym szybciej staw wróci do sprawności;
  • Ice – chłodzenie – w celu zmniejszenia obrzęku warto stosować chłodne okłady. Należy jednak pamiętać, że okład nie powinien dotykać bezpośrednio skóry w miejscu urazu, z powodu ryzyka odmrożenia. Jako izolację można wykorzystać choćby materiał. Idealnie nadają się gotowe kompresy żelowe, wychłodzone w zamrażarce. Jeśli nie są dostępne, można skorzystać z lodu w kostkach, który należy włożyć do foliowego woreczka. Istotnym jest także, aby nie wychładzać miejsca przerwania ciągłości tkanki skórnej – na przykład rany lub zmian skórnych.
  • Compression – ucisk – delikatny ucisk mniejszy rozrost stanu zapalnego oraz obrzęku, co przyspieszy nieznacznie proces regeneracji;
  • Elevation – uniesienie – uniesienie stawu powyżej poziomu serca powinno ograniczyć rozrost obrzęku. Fizjoterapeuci i lekarze spierają się co do skuteczności tego zabiegu, jednak sugeruje się stosowanie go z powodu niskiego stosunku ryzyka do możliwych do uzyskania korzyści.

Schemat PRICE jest popularny, choć nadaje się wyłącznie do stosowania w urazach stopnia I. Należy jednak zauważyć, że PRICE dotyczy wyłącznie postępowania natychmiastowego i w żaden sposób nie obejmuje czynności w dalszych fazach gojenia się tkanek. W odpowiedzi na zapotrzebowanie na tym polu pojawia się protokół PEACE&LOVE, wart polecenia ze względu na kompleksowe działanie we wszelakich urazach.

PEACE & LOVE

Protokół Peace&Love zyskuje na popularności dzięki holistycznemu podejściu do kwestii urazów, zaopatrywania ich i długofalowego procesu regeneracji. Tym, co odróżnia nowy protokół od PRICE – oprócz nacisku na edukację pacjenta i zrozumienie przyczyny bólu, a nie tylko jego eliminację – jest stosunek do unikania stanów zapalnych.

Analiza schematu PRICE pozwala zauważyć kilka metod zmniejszania obrzęku – to ucisk, wychłodzenie, uniesienie kontuzjowanej części ciała. Ponieważ jest schematem samoobsługi, niewiele w nim informacji na temat leków przeciwzapalnych. Choć wydają się oczywistością, zespół terapeutyczny powinien pamiętać, że nadmierne dawkowanie tych substancji jest zbyteczne – wszak stan zapalny jest naturalną, uporządkowaną odpowiedzią organizmu na czynnik uszkadzający. Zbytnie wytępienie go może spowodować wydłużenie rekonwalescencji. Stąd wniosek, że lepiej ograniczyć, niż wyeliminować proces zapalny.

PEACE odnosi się do pierwszej fazy, a więc bezpośrednio po urazie:

  • Protect – ochrona – podobnie jak we wcześniejszym schemacie najważniejszym jest nie pogarszanie obecnego stanu. Uszkodzone tkanki powinny zostać odciążone. Ograniczenie ruchu na 2-3 dni zminimalizuje ryzyko dalszych obrażeń. Należy tak dostosować pozycję ciała i sposób przemieszczania się, aby zminimalizować ból; jednakże długotrwałe unieruchomienie może pogorszyć jakość i wytrzymałość regenerującej się tkanki. Recepta? Znalezienie “złotego środka” ograniczonego najlżejszym bólem.
  • Elevate – uniesienie – analogicznie do schematu PRICE – nie zaszkodzi, a może pomóc.
  • Avoid anti-inflammatory modalities – unikanie środków przeciwzapalnych – różne fazy stanu zapalnego przyczyniają się do stopniowej regeneracji uszkodzonej tkanki. Autorzy tego protokołu zwracają uwagę nie tylko na ograniczenie leków, ale i krioterapii – obniżona temperatura może spowodować zaburzenie angiogenezy i rewaskularyzacji, a przy tym – zwiększyć liczbę niedojrzałych włókien mięśniowych. Zbyt agresywne leczenie zimnem może prowadzić do upośledzonej regeneracji tkanki i zbędnej syntezy kolagenu.
  • Compress – uciśnięcie – podobnie jak w przypadku uniesienia kończyny powyżej poziomu serca, stosowanie ucisku – za pomocą bandaży elastycznych lub plastrowania dynamicznego, czyli kinesiotapingu – dzieli specjalistów. Zdaniem jednych jest skuteczną metodą, zdaniem innych udokumentowano za mało prób. Wydaje się jednak, że ucisk zewnętrzny zmniejsza obrzęk i poprawia jakość życia.
  • Educate – nauczanie – nowy element postępowania w urazach. Niezwykle istotny, bowiem od współpracy pacjenta z zespołem terapeutycznym zależy skuteczność rehabilitacji. Z kolei zaangażowanie pacjenta uzależnione jest od poziomu jego wiedzy z zakresu jednostki chorobowej i planowanego leczenia, a także unikania powtórnego urazu. Pacjenci uzależnieni fizjoterapeutów nie należą do rzadkości – wielu z nich pokłada nadmierną nadzieję w elektroterapii, akupunkturze czy terapii manualnej. Wyedukowany pacjent nie tylko chętniej i bardziej efektywnie przejdzie rehabilitację, ale także nauczy się przeciwdziałania urazom.

Druga faza postępowania schematu PEACE&LOVE jest przez twórców określana “czasem, w którym uszkodzone tkanki potrzebują miłości”:

  • Load – obciążenie – na tkanki i stawy objęte urazem źle wpływa nie tylko przeciążenie, ale także zupełna relaksacja bez mobilizacji organizmu do naprawy. Aktywne podejście do ćwiczeń i ruchu przynosi korzyści większości pacjentów z zaburzeniami układu mięśniowo – szkieletowego. Należy ustalić bezbolesny zakres ruchu i w jego obrębie wrócić do czynności dnia codziennego. Za optymalną naprawę, przebudowę i zwiększenie wytrzymałości ścięgien odpowiedzialny jest proces mechanotransdukcji. Jest to proces, w którym czynnik mechaniczny przekształcany jest wewnątrzkomórkowo w różne typy sygnałów elektrycznych i chemicznych. Najczęściej wspominamy o nim w kontekście masażu leczniczego. Można więc powiedzieć, że odpowiednie obciążenie rehabilitowanego stawu może zadziałać na niego jak swoisty masaż.
  • Optymism – optymizm – nastawienie pacjenta do rehabilitacji i jego chęć współpracy stanowią najważniejszy składnik skutecznego przywracania do zdrowia. Strach, depresja, negatywne i katastroficzne myśli stanowią barierę na drodze do wyzdrowienia. Zadaniem fizjoterapeuty jest nie tylko edukacja pacjenta, ale także – rozwianie jego wątpliwości i obaw przed podjęciem rehabilitacji. Przestraszony i niepewny pacjent nie będzie wykonywał ćwiczeń w pełnym wymiarze, lub wykona je niedbale – i prawdopodobnie nie zrozumie celowości podejmowanych działań. Im wyższy stopień urazu, tym gorsze nastawienie może przejawiać pacjent.
  • Vascularisation – unaczynienie – układ sercowo – naczyniowy jest motorem napędowym w leczeniu urazów układu mięśniowo – szkieletowego. Odpowiednie ciśnienie i krążenie krwi w organizmie nie tylko poprawia ogólne samopoczucie, ale także podnosi wydolność organizmu. Co istotne, ćwiczenia aerobowe poprawiają funkcjonowanie i zmniejszają zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe.
  • Exercise – ćwiczenia – aktywność fizyczna pomaga przywrócić mobilność, siłę oraz czucie ciała. Ograniczeniem jest tylko ból – znalezienie jego granicy pozwala określić maksymalny poziom, na jakim organizm może pracować ku naprawie, a nie przeciążenie urazu. Warto traktować ból jako wskaźnik progresji obciążenia i skomplikowania ćwiczeń – trenuj aż do granicy bólu, ale nie przekraczaj jej.

Nie bagatelizuj – sprawdź

To, jak potoczy się proces leczenia i usprawniania pacjenta, zależy od prawidłowo postawionej diagnozy. Staw skokowy jest podatny na urazy, które mają tendencję do nawracania. Co więcej, zbagatelizowany uraz może okazać się złamaniem Potta. W tym urazie skręcenie kości skokowej powoduje, że dochodzi do złamania strzałki i rozciągnięcia wiązadła przyśrodkowego oraz jego oderwania od kostki przyśrodkowej piszczeli. W najcięższych przypadkach może nawet dojść do uszkodzenia końca piszczeli. Jak tego uniknąć? Spokojem w działaniu i odrobiną miłości do własnego ciała. Peace&Love!

Podobne wpisy:

  1. Czym jest masaż powięziowy?
  2. Ostroga piętowa – przyczyny powstawania i terapia
  3. Chodzenie daje wolność
  4. Czy wiesz, że badania obrazowe mogą wprowadzać w błąd?

Daniel Kawka
Fizjoterapeuta, Certyfikowany Bodyworker
Międzynarodowy Terapeuta OM Cyriax i NDT Bobath
Dyplomowany Terapeuta PNF, Certyfikowany Terapeuta Saebo
606 300 315

Comments are closed.